Merci de renseigner tous les champs suivants. Le licencié Nom * Prénom * Date de naissance * Jour Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois MoisJanfévmaravrmaijuinjuiaoûsepoctnovdéc Année Année1915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Adresse * Code postal * Ville * Tél. fixe Tél. portable Email * Section * Pour sélectionner plusieurs valeurs, sélectionnez votre première valeur, appuyez sur la touche 'Ctrl' et sélectionnez les autres valeurs en maintenant la touche 'Ctrl'. Eveil à la gymPoussinsPoussinesJeunessesPupillesAînéesAdultesFitnessAquagymBureauMoniteurJuge Droit à l'image * Des images peuvent êtres prises lors de toutes les activités organisées par le club au cours de la saison. Indiquez si vous autorisez ou non la publication de ces images sur tous supports. J'autorise gracieusement Je n'autorise pas Les parentsMère Nom Prénom Adresse Code postal Ville Tél. Profession Père Nom Prénom Adresse Code postal Ville Profession Assurance Je soussigné, M. ou Mme * Agissant en qualité * - Sélectionner -d'adhérent licenciéde parent(s) du licencié gymnaste Du document d’information concernant l’assurance, comme le préconise la loi, affiché dans le gymnase, et choisi l’option : Option * Mini Maxi (supplément 10€) Prescriptions médicales Autorisation parentale * Je donne pouvoir tant à l’association Jeanne d’Arc, qu’à ses dirigeants et moniteurs pour prendre en mon nom toutes décisions qu’ils jugeront utiles en cas d’urgence, d’accident, ou de transport au centre hospitalier le plus proche pour mon enfant. Oui Non Précautions médicales Notez toutes les informations que vous jugez utiles pour la prise en charge de votre enfant en cas de blessure (traitements, allergies,...) Contre-indication médicale spécifique Groupe sanguin N° sécurité sociale En cas d'urgence prévenir * Indiquer les noms et téléphones des personnes à contacter Pour compléter votre inscription, merci d'apporter une photo d’identité et 2 enveloppes timbrées à votre adresse lors du prochain entraînement. Acceptation du règlement * J'ai bien pris connaissance et j'accepte le règlement figurant sur la page inscription. Par ailleurs, j'ai bien noté qu'un certificat médical et le règlement de la cotisation sont indispensables pour toute inscription définitive. Oui et j'accepte Leave this field blank